深化医改,筑梦健康,2018年新平县启动医共体建设;2019年,国家紧密型县域医疗卫生共同体试点县名单公布,新平县成功入列;2021年,县域总医院建设改革启动。

  “紧密”是紧密型医共体建设的内涵所在,从医共体的联合到“重塑”紧密型医共体,新平县以满足人民群众多元化、全生命周期的健康需求为中心,以资源高效整合、服务能力提升为重点,沿着“县乡强带动基层强,实现县域强”的建设路径,持续推进紧密型县域医共体改革。

  时间倒回至2018年8月。这一年,新平县启动医共体建设,分别以县人民医院、县中医医院为龙头,在县域内牵头组建了两个医共体。县人民医院托管建兴乡、平掌乡、戛洒镇、水塘镇、者竜乡5个卫生院和桂山街道、古城街道社区卫生服务中心及其所属卫生室,县中医医院托管漠沙镇、老厂乡、新化乡、平甸乡、扬武镇5个卫生院及其所属卫生室。

  2019年8月,国家紧密型县域医疗卫生共同体试点县名单公布,新平县被国家卫生健康委员会列为云南省42个国家紧密型县域医疗卫生共同体试点县之一。9月,新平县组建以县人民医院为主,县中医医院、县妇幼保健院、县疾病预防控制中心为辅,各乡(镇)卫生院及街道社区卫生服务中心为支撑,村卫生室为基础的紧密型县域医共体。2020年云南省卫生健康委员会对全省42个国家紧密型县域医疗卫生共同体试点县的监测评价中,新平县综合得分名列全省第二。

  在不断的磨合与发展中,聚焦怎么样才能解决群众看病难看病贵和如何让优质医疗资源下沉、基层医疗卫生机构服务能力提升等一系列问题,新平县从根上改、治上破,不断推进紧密型县域医共体建设。2021年10月,新平县启动总医院组建工作。

  目前,全县共有医疗卫生机构178个,其中有140个参与组建新平县总医院。新平县总医院实行党委领导下的院长负责制,县人民医院设为总医院北院区,县中医医院设为总医院西院区,县疾病预防控制中心、县妇幼保健院和其余公立基层医疗机构按分院设置,村卫生室按照行政区划纳入分院一体化管理。

  “县委、县政府确立了思想大解放、改革大重组、资源大融合的紧密型县域医共体建设改革发展理念。吸取前三年的改革经验,我们大胆推出总医院改革方案,统筹推进资源的有效整合和能力的提升。多部门协调联动,突破政策瓶颈,重塑体系,更好地满足群众的需求。”新平县卫生健康委员会党组书记、局长蒋建蓉介绍。

  “县人民医院和县中医医院是县域内体量最大的医疗机构,从两家医院分别牵头两个医共体,到以县人民医院为主的紧密型县域医共体,改革不断激发内生动力。”新平县总医院院长陈志强坦言,虽然走到建立紧密型县域医共体这一步,但县人民医院和县中医医院还是两套班子,人、财、物没有实现完全统一,在某些特定的程度上还存在医疗资源不能高效共享的情况。

  没有现成的样板可以借鉴,改革要一直完善、修正路径,如何彻底打破医共体相互独立、各自为政的旧格局,把“紧密型”落到实处,形成县域一盘棋、管理一本账、服务一家人的“紧密型”架构。

  2021年10月,新平县总医院迈出了医共体集团化管理的新步伐。实行总医院党委领导下的院长负责制,总医院院长办公会统一负责总医院的组建、运行、管理及各院区、各分院的运行管理决策等工作。总医院院长主持总医院全面工作,各分院设立常务副院长(副主任),在总医院法定代表人的授权下履行单位主要负责人职责,享有相应的责、权、利,为总医院实施资源整合、统一运营管理提供法规保障。总医院北院区、西院区、戛洒分院实行“三区一策”,业务、人事、财务、设备物资等全部融合,统一核算;其他公立医疗机构实行“一院一策”,人事、财务、设备物资等统一管理,独立核算。总医院职能部门对各院区、各分院(含村卫生室)的医疗、教学、科研、行政后勤等实施扁平化分类管理。

  “现在各职能科室基本已全面合并了,合并后实行药品目录统一采购,药品、耗材等实现了统一管理。由于采购量比较大,价格得到大幅降低,最重要的是有效整合了医疗资源。”陈志强说,下一步会对整个医疗资源进行调整布局,加大薪酬制度和人力资源调配的改革力度,真正做到能者上、庸者下、劣者汰。

  2021年12月初,西院区接收了一位慢性肾功能衰竭患者,按以往惯例,遇到这种情况,通常是帮患者联系上级医院,转诊治疗。如今,西院区和北院区相关科室经多次会诊,于12月9日成功为患者进行手术治疗。今年新年伊始,北院区骨科主任白王云带领医护团队,到漠沙中心分院为一位上肢骨折病人实施手术。

  “以前下去做手术,要走各种程序,不方便。建立总医院后,破除了上下级医院和县城两所医院间的壁垒。现在两个院区的医生相互融合流动。”白王云说,“2021年10月开始,西院区和北院区的医生开始一起查房。这在以前是难以想象的,虽然医共体建设一直在做,但竞争仍然存在,做不到紧密融合,运作起来很不方便,我们不可能共同查房、看病。如今资源融合了,为医护、患者提供了更高效的平台,让有专长、有能力的人得到更好的发挥,病人也能得到更好的服务。”

  立足“大病不出县”,新平县总医院制定学科发展规划,完善专科设置,整合共享优势专家、设备资源,共建高精学科。先后在县内开创性完成髂静脉局麻下下腔静脉滤器置入术、下肢血栓处导管接触溶栓术、心脏冠脉支架植入术等介入手术;成功完成首例计算机导航手术系统下全膝关节置换术;能独立开展膝关节单髁置换术、硬质支气管镜引导下支气管肿瘤切除及金属支架植入术等高尖技术,开创了我市县级医疗史上的多个首例。县级医院看大病、治重病的能力得到快速提升,为“大病不出县”提供了强大支撑。2021年1至6月,县级2家公立医院出院患者手术占比达23.86%,出院患者四级手术占比达8.91%,两项指标在市内同级医院综合排名中名列前茅。建成儿科、妇产科、康复医学科3个省级重点专科,在全市县级医院率先通过胸痛中心、卒中中心、创伤中心、新生儿救治中心、危重孕产妇救治和危重儿童中心验收,2020年CMI值在全省县级医院排名第一。

  “通过两个院区多学科协作,人力、设备等资源高效整合,医疗技术在短时间内得到明显提升。”陈志强表示。

  深化改革的最终目的在于打通优质医疗资源下沉的梗阻,让群众在家门口享受到优质的医疗服务。围绕“小病不出乡”,新平县找准制约基层服务能力提升的根源问题,充分利用医共体在资源整合方面的优势,打通体制性障碍和机制性梗阻,多措并举,持续提升基层服务能力。

  2021年12月9日上午,在北院区远程影像诊断中心,放射科主任李林堂带领科室医生进行远程诊断。李林堂说:“以前像建兴乡、平掌乡的患者,到县城一趟,单边要4个多小时,再加上做检查、等待结果的时间,看一次病至少要三天。如今影像系统互联互通,患者半天就可以拿到结果。”

  “方便群众就近就便看病”是新平县紧密型医共体建设着力实现的目标之一,而“数字医共体”建设加速了这一目标的实现。借助“互联网+”优势,推动实现“基层检查、县级诊断、结果互认”的目标。

  以基层医疗卫生机构创建达标为抓手,驻点帮扶与短期帮扶相结合,将县级医院先进的管理理念和医疗技术逐步植入基层,不断提升基层服务能力,为基层首诊提供技术支撑。戛洒镇中心分院和漠沙镇中心分院率先成为目前市内唯一达到国家推荐标准的卫生院,在2020年“优质服务基层行”活动中表现突出、成绩显著,受到国家卫生健康委员会和国家中医药管理局通报表扬。截至目前,新平县共建成达标1个社区医院、4个甲级乡镇卫生院、9个基层慢病管理中心、3个基层心脑血管救治站、2个胸痛救治单元、5个乡镇发热哨点诊室。2021年1至9月,乡镇分院门诊急诊就诊人数为495735人次,同比增10.93%;出院7461人次,同比增25.14%。1至6月,基层医疗机构出院人次占比达24.29%,位列全市各县(市、区)第一,综合反映出基层服务能力正在加快提升,患者向基层理性回流。

  为构建分级诊疗新格局,实施体系重塑,新平县协调推进县、乡、村三级联动,用县乡强带动基层强,实现县域强,全面擘画紧密型县域医共体建设新蓝图。

  按照“以收定支、收支平衡”的原则实施医保基金打包付费,建立总额预算管理下“人头包干、结余留用、超支合理分担”的激励与责任机制,强化医疗机构主动控费的意愿,倒逼总医院规范服务行为,优化收入结构,提升服务能力,引导患者回归基层首诊,有序落实分级诊疗和双向转诊。2021年1至9月,县域就诊率达94.62%,县域内住院人次占比达75.7%,总体呈上升趋势。

  另一组更具象的数据是县级公立医院出院人次同比减少,乡镇分院出院人次同比增多:2021年1至9月,县级公立医院出院19980人次,同比减少2162人次,降9.76%;乡镇分院出院7461人次,同比增1499人次,增25.14%。在总医院实施资源共享、人才下沉、双向转诊、提升能力等多重机制政策推动下,轻症患者正向基层理性回流,部分重症患者留在县城内就诊,县强乡活村稳的格局正有效建立,“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的有序就医格局正逐步形成。

  解读数据,陈志强说:“我们的目标就是实现小病不出乡、大病不出县、头痛脑热不出村。从深化医疗卫生体制改革的大方向来说,真正能实现分级诊疗就是我们改革的目标,让病人不用到很远的地方就能得到很好的治疗。按照分级诊疗的格局走下去,我觉得我们是能够逐步实现这一目标的。”

  新平县总医院建设工作启动以来,进一步推进了资源的有效整合,提升了基层的医疗服务水平。但医改工作千头万绪,涉及面广,紧密型县域医共体建设仍面临不少问题。

  “医疗服务水平的提升,特别是在攻坚克难过程中,最缺乏的还是人才。我们的医生、护士从数据上看不算少,但高技能的医生、护士,在现有条件下还是不够。改革会触动很多人的利益,在接下来的人力资源整合中,也面临着很大的压力。从政策层面来说,要实现大病不出县,在医疗服务价格、医保联动上还要加大政策支持,促使上级医院主动下沉医疗资源。”陈志强说。

  正如陈志强所说,目前,新平县紧密型医共体建设在资源整合方面有的还停留在制度探索和设计层面,距实现管理、服务、责任、利益共同体的目标要求还有不小差距。卫生人才总体层次不高与优质人才流失、总量不足与人员招聘难并存的矛盾短期内很难得到根本性解决,服务能力提升不足,真正离“大病不出县、小病不出乡”的目标还有一定的距离。同时,信息化建设滞后、基础设施薄弱、项目建设资金不足等问题,阻碍了紧密型县域医共体建设改革向纵深推进。

  持续推进总医院建设,提高县域医疗卫生资源配置和使用效率,促进资源高效整合和集约管理,纵深推进紧密型县域医共体建设,构建整合型县域医疗卫生服务体系。

  实施人才“县招乡用”“乡聘村用”改革,从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手,引导和鼓励优秀人才扎根基层,奉献边远乡村,从政策和制度层面保障优质医疗资源和先进管理理念向乡村下沉。

  多渠道筹措资金,推进基础设施建设,提升硬件条件。探索以购买服务方式,实施医共体卫生健康信息一体化平台建设,为紧密型县域医共体实施行政、业务、财务、人事、绩效、药械等统一管理提供数据共享和信息支撑,提升软件水平。

  “改革需要逐渐完备、修正路径,目标定了,我们有信心把这个事做实、做出成效,通过几年的努力实现集团化管理,实现一盘棋、一家人、一本账的模式,实现县域强起来。”蒋建蓉表示。

  自2018年8月开始,新平县启动了医共体建设,2021年县域总医院建设改革启动。目前,全县有140个医疗机构参与组建总医院,新平县的紧密型医共体建设取得初步成果。2020年云南省卫生健康委对全省42个国家紧密型县域医疗卫生共同体试点县的监测评价中,新平县综合得分名列全省第二。

  改革的核心在于“破”与“立”。新平县紧密型医共体建设历经三年多的探索与实践,精准把握了打破旧的机制体制束缚和旧的利益格局,确立了医疗应普惠人民群众。如何彻底打破医共体相互独立、各自为政的旧格局,把“紧密型”落到实处,形成县域一盘棋、管理一本账、服务一家人的“紧密型”架构,新平县总医院迈出了医共体集团化管理的新步伐。

  改革的底气源于牢固树立“以人民为中心”的理念。改革的思路决定了改革的方向和路径,即通过医疗资源的高效整合,切实解决老百姓“看病难”“看病贵”问题。为此,县委、县政府确立了思想大解放、改革大重组、资源大融合的紧密型县域医共体建设改革发展理念。总医院大胆推出改革方案,改革思路定位清晰,用县乡强带动基层强,实现县域强,从县、乡、村统筹推进资源的有效整合和能力的整体提升。卫健、发改、财政、人社、市场监管、医保等部门协调联动,突破政策瓶颈,重塑体系,更好地满足群众对卫生健康的需求。

  改革的突破源于“敢闯敢试”的责任与担当。任何改革之路都不会一帆风顺,医疗改革更是涉及各种利益的交织、各种矛盾的汇聚,但改革又势在必行,因此更需要改革者真正弘扬敢闯敢试、勇于担责的精神,才能推进改革向纵深发展。在不断磨合与发展中,着眼“解决群众看病难看病贵”,聚焦“优质医疗资源下沉,基层医疗卫生机构服务能力提升”,新平县从根上改、治上破,不断推进紧密型县域医共体建设,推进优质医疗资源高效整合,让改革沿着惠民利民的道路前行。

  改革的成效源于以“钉钉子”的精神抓落实。任何改革都必须从抓落实入手,切实推动改革方案落地见效,否则,再好的思路和方案都会“挂空挡”,无实效。“方便群众就近就便看病”是新平县医共体建设着力实现的目标之一。为此,改革者们以“钉钉子”的精神狠抓落实,以医共体资源共享中心建设作为提升基层服务能力的重要抓手。借助“互联网+”优势,以远程诊断的方式,推动实现“基层检查、县级诊断、结果互认”的目标。

  新平县紧密型医共体建设的实践,为我市医疗改革,特别是如何整合优质医疗资源进行了有益的探索。从联合到“重塑”,新平县以满足人民群众多元化、全生命周期的健康需求为中心,以资源高效整合、服务能力提升为重点,沿着“县乡强带动基层强,实现县域强”的路径,持续推进紧密型县域医共体改革,走出一条医改创新的路子。其探索值得肯定,其经验值得借鉴,期待更多紧密型医共体建设绽放光彩,让更多优质医疗资源真正普惠于民。